Ormbett
Varje år inträffar uppskattningsvis cirka 300 bett av huggorm (Vipera berus) i Sverige. De flesta bitna kommer i något skede i kontakt med sjukvården. I flertalet av dessa fall konsulteras Giftinformationscentralen, som då har möjlighet att följa förloppet genom upprepade kontakter med behandlande läkare samt även få tillgång till epikriser. Allvarlighetsgraden varierar avsevärt, men ett fyrtiotal patienter årligen utvecklar uttalade lokala reaktioner och/eller toxisk systempåverkan som blir intensivvårdskrävande. Dödsfall har förekommit, men det senaste kända fallet i Sverige ligger närmare 20 år tillbaka i tiden.
Trots i övrigt framgångsrika behandlingsrutiner har det dock visat sig svårt att undvika att vissa patienter får omfattande lokalreaktioner som fortsätter att breda ut sig under de första dygnen. Orsaken till detta är oftast att serum (antitoxin) inte getts alls, getts för sent eller att upprepade doser inte kommit till stånd vid symtomrecidiv.
För att försöka komma till rätta med problemet rekommenderar Giftinformationscentralen nu utvidgade indikationer för serumbehandling. Antitoxinet bör enligt denna rekommendation ges snarast möjligt till alla patienter som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion, och upprepade doser ska övervägas vid otillräcklig effekt eller symtomrecidiv.
Moderna huggormsserum har god effekt och lindrig biverkningsprofil. De högrenade preparat som finns på marknaden idag har dock begränsad verkningstid i kroppen. Eftersom molekylerna är relativt små bryts de ner och utsöndras snabbare än huggormstoxinerna. En genomgång vid Giftinformationscentralen av 81 patienter som serumbehandlats under 2016 visade att 20 procent av patienterna tillförts en andra dos. Fler än hälften av dessa upprepade doser skedde först när lokalreaktionen återkommit med omfattande utbredning. I gruppen som inte serumbehandlats fanns samma år en betydande andel som med facit i hand några dygn efter bettet borde ha fått tidigt insatt motgiftsbehandling. Tre fall där fasciotomi utförts noterades i fjol.
Tillverkningen av huggormsserum är komplicerad och involverar renframställda antikroppar som bildats hos immuniserade får eller hästar. Det har under åren visat sig att tillgången på serum kan variera kraftigt. Produktionen av enstaka preparat kan vara otillräcklig för att täcka behovet i alla länder, och vissa preparat har också helt utgått från marknaden. Giftinformationscentralen följer utvecklingen noggrant och ger uppdaterade rekommendationer om preparatval och dosering via telefonjouren eller på sin webbplats.
Priset för de högrenade preparaten ligger ofta runt 25 000 kr per dos. I skrivande stund finns i praktiken endast ett huggormsserum tillgängligt i Sverige, men troligen kommer flera preparat att åter bli tillgängliga inom något år. Ett biverkningsfritt serum med lång hållbarhet, rimligt pris och en effektduration som gör upprepade doser överflödiga är det som står överst på önskelistan.
Serum bör omgående tillföras alla patienter som uppvisar toxinrelaterade allmänsymtom, anafylaktisk chock eller har en lokalreaktion som spridit sig mer än 10 cm från bettstället. Det fortsatta förloppet följs sedan med täta intervaller (åtminstone varannan timme) för att avgöra om effekten varit tillfredsställande och om tecken till recidiv uppkommit. När 5–6 timmar förflutit efter serumtillförseln rekommenderas kontakt med Giftinformationscentralen för att diskutera huruvida ytterligare åtgärder är påkallade. En andra dos kommer uppskattningsvis att vara indicerad i något skede hos en tredjedel av patienterna beroende på fortsatt progress av lokalreaktionen. Värdet av motgiftsbehandling är dock tveksamt om mer än ett dygn förflutit sedan bettet. Standarddosering gäller vid varje tillförsel av serum. Barn och vuxna ges samma dos.
Naturalförloppet för maximal utbredning av lokalreaktionen är 48–72 timmar, varför patienterna inte bör skrivas ut förrän tillståndet stabiliserats ordentligt; återkommande symtom är vanliga. Markering av lokalreaktionens utbredning görs med märkpenna och förändringar noteras varannan timme initialt. Fotografering görs gärna. Smärtlindring med opioider behövs i många fall.
Laboratoriemässigt ses ofta en initial ökning av halten röda blodkroppar i blodet samt leukocytos. Signifikant brist på blodplättar kan också förekomma men andra grava avvikelser i koagulationsstatus är ovanliga. Anemi (blodbrist) kan ses efter några dagar om lokalreaktionen varit omfattande.
Kortisonbehandling påverkar inte toxineffekten och är bara indicerad vid allergiska reaktioner. Sådana inträffar relativt sällsynt hos huggormsbitna personer. Förebyggande stelkrampsbehandling kan ges om grundskydd saknas, men risken för stelkramp är minimal och inga dokumenterade fall finns beskrivna. Trombosprofylax ges vid immobilisering av patienten för att förebygga bildning av blodproppar. Blodproppar förekommer sällsynt, men har inte setts i övre extremiteterna och inte hos barn. Antibiotika ges bara vid sekundärinfektion som sällsynt kan uppstå några dagar efter bettet.
Fasciotomi bör undvikas i det längsta. Mekanismen för uppkomst av muskelsvullnad är annorlunda vid ormbett än vid traumatiskt orsakad tryckökning i vävnaden. Vid ett huggormsbett injiceras giftet vanligtvis utanför muskelfascian. Tryckmätning i vävnaden bör alltid utföras före ställningstagande till kirurgisk intervention. Kirurgisk åtgärd är bara aktuell om vävnadstrycket överstiger 30–50 mm Hg och genomblödningen förbi skadeområdet är gravt påverkad. Sårläkningen är dålig i toxinskadad vävnad. Sammantaget är fasciotomi vid ormbett mycket sällan aktuell. Risk finns för defekt läkning och bestående funktionsnedsättning.
Kvarstående svullnad, lymfödem, stelhet och värk är vanligt i flera veckor till månader efter bettet. Behandling med smärtstillande läkemedel i NSAID-gruppen och sjukgymnastik kan vara befogat.
Vidgade indikationer för serumbehandling medför ökade kostnader under det första vårddygnet, vilket förhoppningsvis kan kompenseras av förkortade vårdtider, mindre risk för komplikationer och minskat behov av efterbehandling. Det nya förfarandet ställer större krav på lagerhållning och beställningsrutiner vid landets akutsjukhus. Tillverkarna av ormserum behöver säkerställa sin leveranskapacitet eftersom avbrott i tillgången förekommit vid flera tillfällen.
MARK PERSONNE, PETER HULTÉN, STEFAN ARVIDSSON
epikris = sammanfattning av vårdförloppet
recidiv = återfall
fasciotomi = operativt snitt i muskelhinnan
anafylaktisk chock = hastig allergisk reaktion, potentiellt livshotande
leukocytos = ökning av vita blodkroppar
fascia = hinna av bindväv som omger och håller samman muskler