Willis-Ekboms sjukdom
Uppfattningen om restless legs-syndromet, en sjukdom som drabbar cirka 10 procent av kvinnorna och 5 procent av männen i vårt land, har under det senaste året genomgått stora förändringar i olika sammanhang.
En stor och genomgripande förändring är namnbytet till Willis–Ekboms sjukdom, som beslutats inom internationella grupperingar, i första hand patientföreningar. Numera förekommer ”Willis–Ekboms sjukdom” i stället för eller parallellt med ”restless legs-syndromet” i de vetenskapliga artiklar som publiceras i ämnet.
Den engelske läkaren sir Thomas Willis, som levde i England under slutet av 1600-talet, utförde bland annat studier av nervsystemets anatomi och publicerade flera skrifter i det sammanhanget. Han var den förste att göra en mer noggrann beskrivning av circulus arteriosus cerebri, artärringen strax under hjärnan, vilken sedermera även fick benämningen circulus arteriosus Willisii (”Willis ring”).
Den första beskrivningen av symtom som passar väl in i de kriterier som i dag används för att ställa diagnosen Willis–Ekboms sjukdom kan man finna i patientfall som Willis beskrev. Willis använde en blandning av alkohol och opium, laudanum, på sina patienter med sannolik Willis–Ekboms sjukdom. Därmed var Willis även först med att beskriva god effekt av behandling med en opioid, något som används än i dag, kanske i tredje hand, hos patienter som lider svårt av Willis–Ekboms sjukdom.
Den svenske neurologen Karl-Axel Ekbom myntade namnet ”restless legs”, som var titeln på hans avhandling 1945. Att uppfatta och benämna restless legs som ett syndrom tillkom på 1960-talet. Beskrivningen av symtomen lade senare grunden till de fyra kriterier som ska gälla för diagnos och som publicerades 1995 av International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG).
Ekbom lade fram sin avhandling i april månad, några få veckor före freden efter andra världskriget. Kunskapsspridningen var en annan på den tiden. Mycket av kommunikationen inom den medicinska vetenskapen låg dessutom nere på grund av kriget. Det tog därför lång tid innan Ekboms rön om en ”ny” sjukdom fick den uppmärksamhet de förtjänade.
Det är mot bakgrund av intresset för sömn och sömnstörningars betydelse, som ökat påtagligt under de senaste 20–30 åren, som Ekboms avhandling fått rättmätig uppmärksamhet.
Antalet internationella publikationer om sjukdomen ökar hela tiden. Ekboms beskrivning av symtomen förblev ”skriven i sten”. Anmärkningsvärt är att man skämtsamt brukar säga att halveringstiden för en medicinsk sanning är tio år; det gäller sannerligen inte Ekboms beskrivning av restless legs. Hans avhandling är än i dag ofta första referens i vetenskapliga artiklar om sjukdomen.
Namnbytet har fått acceptans, trots att det går emot dagens princip att inte benämna sjukdomar med egennamn. Här har man gjort ett undantag. Man menar att detta är ett sätt att få ökad identitet och kunskap kring en sjukdom där det gamla namnet dessvärre ibland gav upphov till missuppfattningar.
En av flera anledningar till namnbytet är att sjukdomen inte enbart drabbar de nedre extremiteterna; patienter med flera års sjukdomslidande har ofta samma besvär från armarna och ibland från bålen. Begreppet syndrom är även mindre lämpligt utanför professionens domäner. Allmänheten vet ofta inte vad ordet syndrom innebär. Dessutom har patienter som har symtom på sjukdomen och verkligen lider av smärtor och sömnstörning sällan upplevt att sjukvården förstår och känner igen deras situation. Detta är dokumenterat av forskare i USA, som menar att undervisning om sjukdomen varit bristfällig vid de medicinska högskolorna. Det finns ingen anledning att tro att förhållandet är annorlunda i vårt land.
Sedan 1982 har den allmänt förhärskande synen på patofysiologin vid Willis–Ekboms sjukdom varit att det handlar om en dysfunktion av dopamintransporten inom det centrala nervsystemet. Att dopaminerga läkemedel fungerar väl vid sjukdomen bekräftar detta.
Ett paradigmskifte avseende patogenesen håller nu möjligen på att ske. Under det senaste decenniet har vetenskapliga studier, bland annat svenska sådana, påvisat att patienterna uppvisar tecken på hypoxi i vävnaden och nedsatt blodflöde. Även tecken på hypoxi inom det centrala nervsystemet har påvisats genom undersökningar på obduktionsmaterial från patienter som under sin levnad besvärats av sjukdomen.
Från Finland publicerades helt nyligen i Neurology en studie där man kvällstid, den tid då patienterna har mycket besvär av sin sjukdom, utförde icke-invasiva mätningar av partialtryck av oxygen i huden på benen. Patienter med Willis–Ekboms sjukdom hade lägre oxygenering än friska individer i en kontrollgrupp.
Något som gör studien ytterligare intressant är att oxygeneringen förbättrades då man gav pramipexol, en dopaminagonist. Pramipexol har kärlvidgande egenskaper; en tänkbar orsak till den goda effekten kan vara just den kärlvidgande effekten i kombination med en smärtlindrande effekt.
Författarna konkluderar att sjukdomen kanske primärt beror på hypoxi, som i sin tur beror på reducerad blodtillförsel, framför allt kvälls- och nattetid. Den tanken stöds även av genetiska studier. Det är visat att patienter med den primära, ärftliga formen, som står för cirka 60 procent av fallen, har gener som är associerade med de gener som styr bildningen av kväveoxid.
Detta ger utrymme att tänka sig att man i framtiden utvecklar alternativa behandlingsmetoder, till exempel läkemedel med mer riktad kärlvidgande effekt. Då är man i så fall tillbaka till det Ekbom hävdade redan för 70 år sedan: att detta är en sjukdom som beror på lokal blodbrist i vävnaden på grund av nedsatt mikrocirkulation kvälls- och nattetid. Ekbom använde även olika typer av kärlvidgande läkemedel, men alla dessa är i dag avregistrerade på grund av allvarliga biverkningar.
De dopaminerga läkemedel som vi i dag använder vid Willis–Ekboms sjukdom har en sidoeffekt i form av ökad koncentration av dopaminnivåerna i det centrala nervsystemet med symtomförstärkning som följd, så kallad augmentation. Även detta motiverar framtagande av alternativ framtida behandling.
Mot bakgrund av att det i den kliniska vardagen finns etablerade metoder som är enkla att använda för att undersöka kärltonus, pågår försök både i Sverige och utomlands för att finna en användbar instrumentell metod för att fastställa diagnosen.
I dag måste man förlita sig enbart på anamnesen, eftersom diagnosen fastställs efter svar på diagnostiska frågor. Detta ställer krav på frågeställarens kunskap och erfarenhet, något som också skapar stor diagnostisk osäkerhet.
Möjligheterna att utveckla diagnostiska instrument och nya alternativa behandlingsmöjligheter inger nu hopp inför framtiden.
Jan Ulfberg
patogenes = en sjukdoms orsak
hypoxi = syrebrist
tonus = spänning
anamnes = patientens egen sjukdomsbeskrivning