Mindfulnessbaserad kognitiv terapi
Var femte person blir svårt deprimerad vid någon tidpunkt i livet. 20–25 % av alla kvinnor drabbas och 7–12 % av alla män. Efter ett depressionstillfälle löper man 50 % risk att drabbas igen. Efter två eller flera depressioner ökar den risken till 70–80 %. Dessa fakta leder fram till insikten att behovet av återfallsförebyggande terapi är stort. Farmakologisk behandling med antidepressiva SSRI-preparat förebygger återfall, men den förebyggande effekten försvinner snabbt när medicinen tas bort. Därför rekommenderas ofta patienter att medicinera länge om tillgången till psykoterapi är dålig – och det fortsätter den att vara.
Två sårbarhetsfaktorer har identifierats vid depression:
- lättaktiverade negativa tankar vid nedstämdhet
- tendens att hantera nedstämdhet genom att älta.
Grunden till MBKT (mindfulnessbaserad kognitiv terapi) ligger i frågorna om vad det är i kognitiv terapi som är förebyggande för återfall i depression och huruvida detta går att plocka ut och använda separat som återfallsprevention. Förebyggande kognitiv terapi hjälper patienten att lösgöra sig från den sorts ältande och de negativa tanke- och känslospiraler som kan leda till depression. Vad är det då som fungerar förebyggande i traditionell kognitiv psykoterapi? Följande brukar nämnas:
- decentrering, att förhålla sig till tankar som bara tankar, inte sanningar, och att inte agera ut sina tankar
- den metakognitiva förmågan.
Just decentrering är centralt i mindfulness; man kan också formulera det som att ”kliva ur autopiloten”. Mindfulness översätts oftast med begreppet medveten närvaro.
Inom mindfulnesstraditionen förekommer två begrepp som kastar ljus över vad det är som den deprimerade, liksom i stort sett alla människor, kämpar med. Man tänker sig två olika mentala stilar, ”modes of mind”, i mänskligt fungerande som bör befinna sig i harmonisk balans. Dessa i grunden ändamålsenliga strategier benämns ”doing mode” och ”being mode”. ”Doing mode” är ovärderligt vid problemlösning och alldeles nödvändigt för vår överlevnad. Men i vår prestationsinriktade kultur tenderar ”doing mode” att bli alltför dominerande på bekostnad av ”being mode”. Denna överaktivering av ”doing mode” uppstår när vi upplever skillnader i hur vår livssituation faktiskt är och hur vi önskar att den vore. Negativa tankar och känslor aktiveras, liksom invanda strategier för att minska diskrepansen. När detta inte lyckas fortsätter processandet i ”doing mode” och systemet går på rundgång för att finna lösningar.
Den subjektiva upplevelsen av ”doing mode” är en ihållande känsla av otillfredsställelse och frustration. Tankarna kretsar kring ”måsten” och ”borden” och att man inte duger som man är. Lösningen antas ligga i att prestera mer på ett eller annat sätt. Tillståndet karaktäriseras av ältande, liksom av en ohälsosam benägenhet att värdera egna upplevelser som bra eller dåliga.
”Being mode” är på många sätt raka motsatsen och kännetecknas av direkt, omedelbart upplevande. ”Being mode” möjliggör en direkt och rik upplevelse av nuet och ett accepterande och tillåtande av det som är. Eftersom ”being mode” inte strävar efter att minska glappen mellan det som är och det som önskas, triggas inte med automatik gamla tanke- och handlingsmönster. Detta gör det lättare att tolerera och vara kvar i smärtsamma känslotillstånd, hanteringsmöjligheterna ökar. När vi under meditation är uppmärksamt närvarande befinner vi oss i ”being mode”. Den stillhet vi då kan uppleva ger en känsla av tillhörighet och trygghet som det är upp till var och en att bestämma betydelsen av.
”Doing mode” och ”being mode” kan liknas vid två olika växlingslägen. Liksom bilen som kontinuerligt byter växlingslägen utifrån vad trafiksituationen kräver, behöver den som är depressiv lära sig att känna igen och byta mentala växlar. Vid potentiella återfall ligger lösningen i att känna igen och frigöra sig från ”doing mode”; mindfulnessmeditationen tillhandahåller således både en metod för att öka medvetenheten om dessa växellägen och en alternativ växel att slå över till.
Man utgår från en multifaktoriell förklaringsmodell där den första depressionen ofta utlöses av negativa livshändelser, vanligen kopplade till förlust och separation. Det depressiva tillståndet karaktäriseras av ett samspel av negativa tankar, känslor, kroppsupplevelser och beteenden, vilket vidmakthåller och förstärker tillståndet. Efter tillfrisknandet kvarstår en inlärd association mellan låg sinnesstämning och negativt tänkande vilket ger en emotionell sårbarhet för nedstämdhet. Kopplingen mellan naturlig nedstämdhet och negativa tankar aktiveras lätt även när personen mår bra igen. Detta innebär att naturlig nedstämdhet ”triggar igång” negativa tankar vilket gör att depressionen återkommer. Varje depression ökar risken för ny depression. De psykologiska processer som genererar depression blir alltmer autonoma. Depressionerna blir med tiden allt mindre kopplade till yttre livshändelser – processen blir alltmer automatiserad.
Jon Kabat-Zinn, verksam vid University of Massachusetts Medical School, utformade ett program kallat Mindfulness-based Stress Reduction. Det är ett åtta veckor långt program som hjälper patienten att förhålla sig till den stress som smärta eller sjukdom i sig genererar.
Det MBKT-program som skapats och bedrivs av psykologen Eva Hedenstedt i Umeå följer Kabat-Zinns modell men är något utvidgat och förlängt. Gruppen består av 8–12 deltagare. Patienter som ingår i gruppen kan inte befinna sig i akut kris, vara suicidala, ha ett aktivt missbruk eller ha obearbetade trauman bakom sig. Patienter som har endast en enstaka depression bakom sig exkluderas.
Programmets inledande sessioner handlar om att öva uppmärksamhet i nuet medan den senare delen av programmet mer handlar om acceptans. Programmet avslutas med att man utarbetar en individuell återfallsförebyggande plan.
MBKT har utvärderats i en randomiserad multicenterstudie, innefattande 145 patienter med tidigare diagnos ”egentlig depression”, som mått bra de senaste tre månaderna. Patienterna följdes i 14 månader. I referensgruppen, som bestod av patienter som fått sedvanlig behandling, låg återfallsfrekvensen på 66 % medan den för dem som fått MBKT låg på 37 %. Hos patienter med fler än tre tidigare depressioner halverades återfallsfrekvensen. Skillnaderna är signifikanta. Något oväntat framgick ingen skillnad hos patienter med endast två tidigare depressioner som fått MBKT jämfört med referensgruppen. En hypotes är att patienter med endast två tidigare depressioner är upptagna av att bearbeta de negativa levnadshändelser som utlöst depression och att MBKT därför inte är vad de i första hand behöver. För de som haft tre eller flera depressioner kan man tänka sig att de återkommande depressionerna är mer automatiserade reaktioner, och då svarar MBKT väl mot patientens behov.
CHRISTINA RESLEGÅRD