Utsatta gruppers hälsa
Vid ett sektionssymposium anordnat av Svensk socialmedicinsk förening diskuterades hur man kan förbättra hälsan bland utsatta grupper. Presentationerna tog sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen och berörde strukturella hinder och hinder i bemötande för god vård och bättre hälsa bland utsatta grupper. Eftersom dessa frågor kan vara av övergripande intresse för läkarkåren summeras symposiet här.
I presentationen om hälsa och vårdkonsumtion i socialt och ekonomiskt utsatta områden inom Stockholms läns landsting (SLL) poängterades betydelsen av att fördela resurser efter behov. Nuvarande ersättningssystem i primärvården ger inga extra resurser till dessa områden. Systemet avser att skapa lika villkor för vårdgivare, men vad händer då med förutsättningarna för att bedriva vård i områden med högre sjuklighet och större behov och en befolkning som i stor utsträckning inte talar svenska?
Det vårdsökande beteendet och "health literacy", på svenska ungefär "hälsoförståelse", varierar mellan olika grupper. Olika steg där sociala skillnader kan uppstå och förstärkas i kedjan från hälsans bestämningsfaktorer till vårdkonsumtion belystes. Enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner ska de med större behov prioriteras framför dem med mindre behov, vilket kräver en omfördelning av resurser på ett sätt som i dag inte sker.
Presentationen om hemlösas vårdbehov i SLL utgick bland annat från en intervjuundersökning bland 155 hemlösa och belyste olika hinder för vård i denna grupp. En fjärdedel av de hemlösa hade avstått från att söka vård och köpa ut ordinerade läkemedel på grund av dålig ekonomi (jämfört med cirka 5 procent i befolkningen som helhet). Närmare 70 procent hade avstått från tandvård. De hinder som identifierades fanns i vårdens organisation och i samarbetet mellan verksamheter, men berodde även på individens egen hälsoförståelse och dennes upplevelser av dåligt bemötande. De hemlösa rapporterade bäst bemötande från frivilligorganisationer. Sjukvården fick hyggligt betyg, även om en stor andel ansåg sig ha blivit dåligt bemötta i sjukvården.
I SLL finns flera specifika vårdverksamheter för hemlösa. Trots detta har landstingsrevisorerna funnit problem som har att göra med bristande samordning och med att vården som erbjuds ser olika ut beroende på var man bor.
Presentationen om hälsa och vård bland asylsökande, papperslösa och gömda flyktingar utgick också från hälso- och sjukvårdslagen, där uttrycket "hela befolkningen" kommit att gälla endast dem med fullständigt personnummer. Det finns en lag från 1 juli 2008 om hälso- och sjukvård respektive tandvård till asylsökande med flera. Vuxna asylsökande, gömda och papperslösa har tillgång till akutvård och vård som inte kan anstå, men gömda och papperslösa har inte rätt till subventionerad akutvård utan måste betala vården själva.
Sverige har i detta avseende mer restriktiva regler än många andra EU-länder. Asylsökande har ofta svåra traumatiska upplevelser bakom sig som resulterar i posttraumatiskt stressyndrom, depression och andra behandlingskrävande tillstånd. Till detta kommer statusförlust, diskriminering, isolering och oro för anhöriga i samband med ankomsten till Sverige, sammanfattat under begreppet postmigrationsstress. Hälsoinformation från sjuksköterska till asylsökande i grupp kan öka tryggheten och förmågan till stresshantering, och handledningen och utbildningen av studenter och personal i att möta utrikesfödda i vården måste utökas. Avslutningsvis betonades att rätten till vård ska omfatta alla, oberoende av juridisk status.
Presentationen av ett tolkat vårdsamtal utgick från en masteruppsats, baserad på intervjuer med vårdgivare engagerade i tbc-vård bland somalier, samt opublicerade intervjuer med tolkar. Tbc uppfattas som en stigmatiserande sjukdom och vårdmönstret är komplext. Vårdgivares och patienters kommunikationsfärdigheter är centrala i tolksamtal. Förtroende är svårt att förmedla via tolk, vilket också kan påverka vårdens kvalitet och resultat. Tolksamtalet kräver mer tid, och kulturella olikheter försvårar för vårdgivare, tolk och patient. Bland annat kan vårdgivares besked uppfattas som alltför direkta och okänsliga.
Studien gav exempel på hur tolksystemet påverkas av ett upphandlingsförfarande som betonar låg kostnad, urholkar kvaliteten, påverkar vården negativt och är rättsosäkert för patienten.
Ett gemensamt tema i presentationerna var avvikelser från hälso- och sjukvårdslagens intentioner, med konsekvenser för vården bland utsatta grupper. En viktig intention i hälso- och sjukvårdslagen är att vården ska ske på lika villkor. De med störst behov ska ges företräde. Om detta ska uppnås påverkar det fördelningen av resurser. Alla ska inte ha lika mycket vård, vissa med större behov ska ha mer resurser än andra. Resurser måste prioriteras till dem med större behov.
Upphandling av vård (primärvård, psykiatri, hälso- samt hälsoundersökning för asylsökande) och tolkresurser tillämpas på flera håll. Upphandlingarna betonar ofta låga kostnader men ger inte tillräcklig vägledning om vilka kvalitetsindikatorer som ska gälla. Vid symposiet framhölls att utsatta grupper ofta har andra och större behov än befolkningen i genomsnitt och att en ensidig betoning av låga kostnader vid upphandling knappast ger en god vård för dessa grupper. I stället för en ersättningsmodell som premierar många korta besök förespråkades ett tydligare fokus på kvalitet. Om marknadsmodeller och upphandling av vård ska tillämpas i dessa sammanhang måste särskilda kvalitetsindikatorer utformas för att säkerställa att verksamhetens mål uppfylls.
I diskussionerna bekräftade åhörare det som tidigare presenterats: ökande problem med allvarlig psykisk sjukdom hos asylsökande, att resurser och behov inte följs åt, svårigheter och möjliga lösningar vid tolksamtal, behov av ökad utbildning och så vidare. Frågor väcktes bland annat om fördelning av resurser efter behov, vårdens värdegrund, patienten som objekt eller subjekt, personalens kompetens och etik, upphandling som lösning på problemen och om kvalitetsindikatorer för god vård. Deltagarna var överens om att vårdens värdegrund och etik, personalens kompetens och respekt för de människor vården tjänar måste komma först.
BO BURSTRÖM, SOLVIG EKBLAD, ROBERT IRESTIG OCH MAISSA AL-ADHAMI
landsting = självstyrande organisation som föregick dagens regioner stigmatisera = socialt stämpla